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CORAZÓN EN ALERTA

Tavi, la alternativa que está cambiando la vida de quienes padecen de estenosis aortica severa

TAVI es el acrónimo de la sigla en inglés que describe el implante o reemplazo de válvula aortica con empleo de catéteres, esto es sin la realización de cirugía (‘Transcatheter  Aortic Valve Implantation). Esta técnica se desarrolló durante la década de los 90s en modelos animales para el tratamiento de la estenosis aortica degenerativa. La estenosis aortica degenerativa es la ‘estrechez’ de la válvula aortica que ocurre por envejecimiento del tejido valvular, y típicamente afecta a individuos mayores de 75 años de edad, en quienes se estima una tasa anual de 2-3% de estenosis aortica severa. Es decir esta es una patología relativamente frecuente siendo esperable que sea un creciente problema de salud dado el envejecimiento progresivo de la población observada en los países desarrollados y en vías de desarrollo. La estenosis aortica severa tiene un muy mal pronóstico si no es tratada oportunamente, pues conlleva inevitablemente a falla cardiaca y muerte a un plazo promedio de 2 años una vez que se inician los síntomas. El primer TAVI exitoso en humanos fue logrado por el Dr. Alain Cribier (Francia) en Abril 2002. Desde entonces la técnica ha tenido un desarrollo exponencial, que tras la ejecución de estudios muy rigurosos en EE.UU. ha sido aprobada como el nuevo tratamiento para aquellos pacientes de riesgo quirúrgico alto que tradicionalmente son excluidos de la técnica de reemplazo valvular aórtico quirúrgico tradicional, por las elevadas tasas de mortalidad y otros problemas relacionados a la cirugía.

Revista Forum, conversó con uno de los especialistas de mayor reconocimiento en la implementación de este revolucionario método en pacientes con patologías cardíacas, el cardiólogo Dr. Gabriel Maluenda,  quien realiza este  procedimiento junto a un connotado equipo  en la Clínica Alemana y  el Hospital Clínico San Borja Arriaran.

Además es  Director del Centro de investigación cardiovascular en el  Hospital San Borja, Profesor adjunto Universidad de Chile, Director de Revista ProEducar - Sociedad Latinoamericana de Intervencionismo (SOLACI, Bs Aires, Argentina).

Se desempeña también  como especialista clínico en procedimiento TAVI para  la compañía Edwards Lifescience (Irvive, CA, USA) para Latinoamérica y los EE.UU, realizando está técnica en varios hospitales de la región n que incluyen Brasil, México, Costa Rica y varios centros en USA.


Consultado sobre cuáles son los principales beneficios, el Dr. Maluenda asegura que la principal bondad de la técnica es que permite la realización de reemplazo valvular aórtico, es decir posicionar una nueva válvula en reemplazo de la antigua y estrecha válvula aortica, sin tener que someter al paciente a apertura del pecho y de la aorta, sin necesidad de paro cardiaco y conexión a maquina de circulación extracorpórea que permite al cirujano realizar la cirugía tradicional con corazón abierto y detenido. TAVI en su gran mayoría es realizada por las arterias femorales (a través de la ingle), con anestesia general corta o sin anestesia general, lo cual permite que el paciente salga despierto del quirófano en la gran mayoría de los casos, pudiendo iniciar un proceso de recuperación mucho mas rápido y con menos complicaciones que la cirugía tradicional. Este procedimiento se realiza hoy en nuestra práctica sin cirugía de ningún tipo, cerrándose la arteria con sistemas de sutura mínimamente invasivos lo cual permite al paciente solo quedar con un pequeño orificio de acceso y comenzar a caminar el mismo día de la intervención. En varios centros del mundo es hoy una realidad que el paciente pueda ser dado de alta a su domicilio al día siguiente a la intervención.

¿Quiénes y cuál es el perfil de los candidatos?

Esta técnica esta hoy aprobada y aceptada en el mundo entero como la terapia de elección para pacientes inoperables (no tienen otra opción) y como una excelente alternativa para aquellos pacientes de alto riesgo quirúrgico. De hecho un 40-50% de los pacientes con estenosis aortica en el mundo no son sometidos a cirugía pues tienen edad avanzada o muchas enfermedades asociadas. Sin embargo en Europa de manera natural los grandes centros han adoptado la realización de TAVI en pacientes de menor riesgo, a la vez que en EE.UU. se conducen varios estudios que darán la respuesta definitiva si esta indicación es o no valida. A la luz de datos actuales la TAVI ya ha demostrado ser superior a cirugía en pacientes de alto a moderado riesgo. Adicionalmente TAVI es una excelente alternativa para el tratamiento de fallas de válvulas biológicas implantadas previamente en cualquier posición del corazón (Figura), lo cual permite que las fallas de estas sean tratadas en su gran mayoría con esta técnica evitándose la repetición de apertura del tórax y corazón lo que conlleva riesgos mas altos.

Es destacable que la técnica de TAVI, a diferencia de lo que ocurrió con la angioplastia coronaria (apertura de estrecheces en las arterias coronarias con empleo de catéteres) y la cirugía de bypass coronario (contraparte quirúrgica para el tratamiento de las estrecheces coronarias) se ha desarrollado en los pacientes mas complejos y enfermos, que los cirujanos tradicionalmente han excluido de cirugía por la prohibitiva mortalidad asociada. Pese a esto TAVI ha mostrado resultados sorprendentes en la población más compleja, de modo que es de anticipar que esta técnica tenga muy buena aplicación, con menos complicaciones al movernos a tratar con TAVI a pacientes de menor riesgo, quienes podrán obtener los beneficios de un procedimiento mucho menos invasivo que la cirugía valvular.

¿Cómo calificaría la experiencia lograda con este tipo de intervenciones a nivel mundial y en Chile?

Este procedimiento tiene lo que llamamos una ‘curva de aprendizaje’, es decir los operadores van mejorando progresivamente sus resultados en la medida que realizan mas intervenciones, lo cual es inherente a cualquier procedimiento medico/quirúrgico. El proceso implica no solo hacerse mejores en la técnica, sino aprender mejor quienes son o no buenos candidatos a la misma. Este proceso es cierto y valido para cada equipo medico que se inicia en TAVI, siguiendo la misma evolución de la experiencia en Europa y EE.UU. Hoy se han realizado con éxito más de 100.000 TAVIS en el mundo y como mencionado los resultados son sorprendentemente buenos en los grandes centros de referencia mundial. En Chile la introducción de la técnica ha sido lenta, especialmente limitada por su elevado costo, aun no es cubierta por FONASA ni los prestadores de salud privado. Sin embargo varios centros privados y públicos han iniciado programas muy exitosos. En efecto mostraremos prontamente los resultados de un registro multicéntrico con uno de los dispositivos en casi 60 pacientes de alto riesgo o inoperables en la próxima sesión del congreso chileno de cardiología. Cabe señalar que siguiendo las recomendaciones de múltiples sociedades de especialidades de cardiología y cirugía cardiaca de EE.UU. y Europa se recomienda que TAVI sea realizado en centros de referencia que concentren un volumen crítico de intervenciones que les permitan a los operadores lograr y mantener las destrezas en el tiempo y no solo realizarlas de manera esporádica. De este modo esta técnica debería estar restringida a centros de referencia nacional a fin de obtener los mejores resultados posibles de manera consistente en el tiempo.

¿Es Chile un país con altos índices de enfermedades cardiacas, cual cree UD. que son las principales causas?

Lamentablemente si. En Chile las enfermedades cardiovasculares dan cuenta de la primera causa de muerte en la vida adulta. Sin lugar a dudas es el desarrollo de enfermedad coronaria, el infarto al miocardio y sus consecuencias la que encabeza la lista, y lamentablemente esta afecta a población adulta en plena edad productiva de la vida, de modo que el costo para el país es muy alto, no solo por el costo en salud sino por afectar población que esta aportado al crecimiento y desarrollo del país. Las razones subyacentes son la triste realidad de un país con muy altos índices de obesidad y sedentarismo, además del habito tabáquico lamentablemente tan popular en nuestra población. A esto hay que agregar que nuestra población, probablemente por factores genéticos tiene una muy alta tasa de presión arterial elevada. Al igual que el desarrollo de la enfermedad coronaria la estenosis aortica comparte similares factores de riesgo para su desarrollo como la hipertensión arterial, el colesterol elevado y el tabaquismo.

¿Consejos  de autocuidado?

Las medidas de autocuidado son las mismas que para la población general. Esto es una dieta sana y balanceada, evitando el innecesario aporte excesivo en calorías, con bajo consumo grasas de origen animal y moderado consumo de sal (esto se logra típicamente con una dieta rica en verduras, con moderado consumo de masas y bajo consumo de grasas animales). En segundo lugar se debe promover la realización de actividad física de manera habitual. El ser humano esta hecho para estar en movimiento, y su falta de movimiento siempre conlleva a enfermedad. El gusto por el ejercicio y una vida saludable debe ser estimulado y promovido desde los primeros años de vida. Si bien suena de Perogrullo, evitar los malos hábitos como el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol son otros de los pilares de la prevención. Lamentablemente las políticas fiscales han sido muy ineficientes en logar resultados concretos en nuestra población, especialmente en población joven y mujeres.

Finalmente la detección de problemas de salud tratable requiere una evaluación preventiva anual para la detección de elevación de presión arterial, colesterol alto, diabetes mellitus, además de la identificación oportuna de ‘soplos’ cardiacos por medio de examen físico que permiten identificar problemas valvulares cardiacos antes que estos lleguen a ser severos y produzcan síntomas. Para ello es recomendable una evaluación preventiva anual después de los 50 años de edad en pacientes sin antecedentes familiares y después de los 40 años para aquellos que tienen carga familiar.